Эффективность сандостатина ЛАР в лечении акромегалии.

( результаты Российского мультицентрового исследования)

Е.МАРОВА, доктор медицинских наук, профессор, Н.МОЛИТВОСЛОВОВА, кандидат медицинских наук, В.ПРОНИН, кандидат медицинских наук, В.ВАКС, доктор медицинских наук, И.ИЛОВАЙСКАЯ, кандидат медицинских наук, Л.ДЗЕРАНОВА, кандидат медицинских наук, С.АРАПОВА, кандидат медицинских наук, С.АГАДЖАНЯН,
Эндокринологический научный центр РАМН, ММА им. И.М.Сеченова.

В последние годы подход к лечению акромегалии изменился, главным образом благодаря разработке мощных ингибиторов секреции и действия соматотропного гормона (СТГ), позволяющих получать эффект, сравнимый с таковым традиционных методов — хирургического (аденомэктомии) и лучевой терапии.

Открытый около 30 лет назад гипоталамический фактор, способный ингибировать секрецию гормона роста и названный соматостатином, позволил создать принципиально новый класс препаратов — длительно действующих аналогов соматостатина.

Более того, как показывает мировой клинический опыт, примерно 60% пациентов после хирургического лечения требуется дополнительная терапия для устранения клинических симптомов и нормализации уровня СТГ и инсулиноподобного ростового фактора (ИРФ1). Ввиду значительных недостатков лучевых методов лечения и низкой эффективно стиагонистов дофамина роль нового класса препаратов — длительно действующих аналогов соматостатина — возрастает еще более.

Первый аналог соматостатина октреотид (сандостатин) используется для лечения акромегалии с середины 1980 годов, по своей ингибирующей активности он превосходит природный соматостатин в несколько десятков раз. С целью повышения эффективности препарата и создания максимального удобства для пациента (сандостатин необходимо вводить подкожно 3 раза в день) в начале 90х годов была создана пролонгированная форма октреотида — сандостатин ЛАР.

Благодаря заключению активного вещества в специальные биополимерные микросферы происходит постепенное высвобождение препарата сначала с поверхности, а затем из глубины микросфер, что обеспечивает его стабильную концентрацию в крови и ингибирование секреции СТГ. С середины 90х годов сандостатин ЛАР используется в клинической практике, он зарекомендовал себя как высокоэффективный препарат, позволяющий достичь стойкой ремиссии заболевания у 70—78% пациентов, при этом не менее чем у 20—50% больныхразмер аденомы гипофиза уменьшается до 45% от исходного.

В связи с отсутствием в литературе данных о применении сандостатина ЛАР в России на базе нескольких научных центров Москвы было решено провести Российское мультицентровое исследование эффективности препарата у больных акромегалией. Оно было начато в марте 2003 г.

Завершить набор пациентов в исследование планируется в декабре 2005 г.

Е.МАРОВА, доктор медицинских наук, профессор, Н.МОЛИТВОСЛОВОВА, кандидат медицинских наук, В.ПРОНИН, кандидат медицинских наук, В.ВАКС, доктор медицинских наук, И.ИЛОВАЙСКАЯ, кандидат медицинских наук, Л.ДЗЕРАНОВА, кандидат медицинских наук, С.АРАПОВА, кандидат медицинских наук, С.АГАДЖАНЯН,
Эндокринологический научный центр РАМН, ММА им. И.М.Сеченова.

Основная цель исследования — оценка эффективности и переносимость сандостатина ЛАР у пациентов с акромегалией. Поставлены следующие задачи: определить влияние сандостатина ЛАР на клиническую картину заболевания, уровень СТГ и ИРФ1; на сокращение размеров опухоли, а также оценить переносимость лечения (частота и степень выраженности побочных эффектов). Эффективность терапии оценивали по таким критериям, как выраженность клинических признаков заболевания, изменение качества жизни, уровень СТГ и ИРФ1, размеры опухоли гипофиза.

На сегодня в исследование включено 30 пациентов.

Средний возраст больных — 55 лет (от 25 до 78 лет), среди них — 10 (33%) мужчин и 20 (67%) женщин. Все больные к моменту включения в исследование имели активную стадию акромегалии, что было подтверждено современными критериями, в частности, отсутствием снижения уровня СТГ < 1 нг/мл в ходе орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ), а также повышенным уровнем ИРФ1 по сравнению с нормой для данной возрастной категории. У преобладающего количества больных — 28 (93%) по данным магнитнорезонансной томографии (МРТ), констатирована макроаденома гипофиза(см. таблицу). динамика клинических симптомов у больных акромегалией на фоне лечения сандостатином ЛАР

В зависимости от цели назначения сандостатина ЛАР пациенты были разделены на 3 группы. В 1-й группе (3 больных) препарат назначали для предоперационной подготовки, во 2-й группе (13 больных) — в качестве дополнительной терапии после оперативного и/или лучевого лечения, в 3-й группе (14 больных) — для первичной терапии.

Сандостатин ЛАР пациенты получали в дозе 20 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней. Продолжительность терапии варьировала от 3 до 31 мес. Так, у 11 пациентов курс лечения составил от 3 до 6 мес, у 9 — от 6 до 12 мес, у 6 — более 6 мес, у 4 — менее 3 мес.

Динамика клинических симптомов заболевания, степень гормональной активности опухоли (по результатам определения уровня СТГ и ИРФ1) и ее размеры оценивали через 3, 6 и 12 мес лечения сандостатином ЛАР. К моменту начала терапии у большинства больных имелись все основные клинические симптомы заболевания: головная боль (95%), общая слабость с резким снижением толерантности к физическим нагрузкам (80%), потливость (60%), артралгии (55%), отеки лица и конечностей (45%). На фоне терапии сандостатином ЛАР уже через 3 мес после первой инъекции отмечена положительная динамика всех клинических симптомов: они регистрировались у 36— 55% больных, при этом их выраженность значительно уменьшилась. При увеличении продолжительности лечения до 12 мес и более лишь у 10—12% больных (3—4 человека из 30) отмечались слабо выраженная головная боль и периодически — потливость, слабость, пастозность лица. Наиболее упорным симптомом являлись артралгии, что, вероятно, обусловлено развитием необратимых изменений опорно-двигательного аппарата (рис. 1).

Степень гормональной активности опухоли оценена у 26 пациентов, так как 4 больных, у которых длительность терапии составила менее 3 мес, были исключены из анализа. Определение уровня СТГ на фоне функциональной пробы (ОГТТ) выполнено у 19 пациентов. У большинства больных (76%) положительная динамика клинических симптомов заболевания сопровождалась снижением секреторной активности аденомы гипофиза, при этом практически у 1/4 пациентов был зарегистрирован так называемый безопасный уровень СТГ (< 2,5 нг/мл), а полная его нормализация (< 1 нг/мл) произошла у 18% (рис. 2).

Уровень ИРФ1 на фоне терапии сандостатином ЛАР

Терапия сандостатином ЛАР у 92% пациентов также сопровождалась выраженной положительной динамикой основного маркера активности заболевания — уровня ИРФ1: полная его нормализация наблюдалась у 32% пациентов (рис.3).

Магнито-резонансная томография (МРТ) в динамике не зарегистрировала увеличения размера аденомы гипофиза ни у одного пациента. У 4 больных выявлено уменьшение вертикального размера опухоли, из них у 2 — до 45% по сравнению с исходным. У больной 42 лет уменьшение размеров опухоли гипофиза произошло через 3 мес терапии сандостатином ЛАР и сопровождалось полной нормализацией секреции СТГ и ИРФ1 (рис. 4). Для сравнения эффективности сандостатина ЛАР в различных терапевтических группах была проведена оценка результатов лечения у пациентов, получавших сандостатин ЛАР в качестве терапии первой линии (3-я группа, 14 больных), и у пациентов с продолженным ростом опухоли после проведенного ранее хирургического лечения (2-я группа, 13 больных). Оказалось, что снижение СТГ более чем на 30% и снижение ИРФ1 более чем на 50% достигнуто у 9 (70%) пациентов 2-й группы и 11 (78%) 3-й группы.

Полученные результаты указывают на высокую эффективность сандостатина ЛАР в качестве первичного метода лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Barkan A. Controversies in the diagnosis and therapy of acromegaly//The Endocrinologist. — 1997. — 7. — p. 300—307. 2. Bevan J.S., Atkin S.L., Atkinson A.B. et al. Primary medical therapy for acromegaly: an open , prospective, multicenter study of the effects of subcutaneous and intramuscular slow release octreotide on growth hormone, insulin-like growth factor-1 and tumor size. // The Journal of Clinical Endocrinol. Metab. — 2002. — V. 87. — N 10. — Р. 4554—4563. 3. Cardiovascular effects of depot long-acting somatostatin analog Sandostatin LAR in acromegaly.// A. Colao, P. Marzullo, D. Ferone et al.// The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. — 2000. — V.85. — N 9. — Р. 3132—3140. 4. Criteria for cure of acromegaly: a consensus statement. // A. Giustina, A. Barkan, F.F. Casanueva et al.// The Journal of Clinic. Endocr. Metab. — 2000. — V.85. — N2. — Р. 526—529. 5. Current treatment guidelines for acromegaly/ S.Melmed, Iv.Jackson, D.Kleinberg and A. Klibanski // The Journal of Clin. Endocr. Metab. — 1998. — V.83. — N8, p. 2646—2652. 6. Does treatment of acromegaly affect life expectancy?/ Bates A.S., Van t Hoff W., Jones J.M. and Claton R.N.// Metabolism. — 1995. — V. 44. — suppl.1. — P.1—5. 7. Fahlbusch R., Buchfelder M., Kreutzer J. et al. Surgical management of acromegaly. // Handbook of acromegaly./ ed. J. Wass. Published by Bio scientifica. — Bristol. — UK. — 2001. — Р. 39—49. 8. Guidelines for acromegly management consensus./ S.Melmed, F.F. Casanueva, F. Cavagnini et al.// The Journal of Clinical Endocrinol. Metab. — 2002. — V.87. — N 9. — Р. 4054—4058. 9. Harris A. Acromegaly and its management. Philadelphia, USA: Lippincott Raven Publishers. —1996. — Р.175. 10. Jenkins P.J., Nicolas P. Plowman Radiotherapy for acromegaly. // Handbook of acromegaly./ ed. J. Wass. Bristol: Bioscientifica. — UK, 2001. — Р. 67—76. 11. Medical therapy for acromegaly. A.J. VanderLey, S.Lamberts// Ed. J. Wass. Bristol: Bioscientifica. — UK. — 2001. — Р. 51—64. 12. Octreotide as primary therapy for acromegaly./ C.B. Newman, S. Melmed, A.George, D. Torigian et al.// The Journal of Clinical Endocrinol. Metab. — 1998. — V.83. — N 9. — Р.3034—3040. 13. Primary medical therapy for acromegaly.// Michael C. Sheppard.// Clinical Endocrinology. — 2003. — V. 58. — Р. 387—399.


 

Добавить комментарий