Соколов А.Ф., Кадашев Б.А., Трунин Ю.К., Воронина И.А., Елисеева Н.М., Туркин А.М., Григорьев А.Ю.
Материалы 2-го съезда нейрохирургов Российской Федерации (16-19 июня 1998 года), Нижний Новгород , стр 120.
Несмотря на расширение показаний к трансназосфеноидальным операциям значительная часть аденом гипофиза может быть радикально удалена только транскраниальным доступом. За 10 лет (1984-1993) в 1 отделении оперировано 1242 больных. Более чем у 40% были аденомы крупных размеров, включая гигантские. Возраст больных от 16 до 67 лет. Мужчин 56%, женщин 44%. Чаще встречались пролактиномы и гормонально неактивные опухоли (75%), т.е. опухоли с относительно стертой эндокринологической симптоматикой. У большинства определялись выраженные зрительные нарушения в виде хиазмального синдрома, причем в 25% случаев отмечалось грубое ассиметричное снижение остроты зрения вплоть до слепоты. Распределение больных по направлению экстраселлярного роста представлено в таблице №1.
Показаниями для удаления аденом транскраниальным доступом являются:
выраженный экстроселлярный рост опухоли с распространением ее в лобную, височную доли мозга, в желудочки мозга или ретроселлярно.
Умеренно выраженный ассиметричный супраселлярный рост опухоли с формированием вторичных интракраниальных узлов, или наличие узкого перешейка, связывающего интра- и супраселлярную часть опухоли.
Воспалительные заболевания со стороны придаточных пазух носа, являющиеся противопоказанием для трансназального доступа.
Противопоказания с транскраниальным операциям не связывались величиной и распространенностью опухоли, состоянием зрительных функций. Операции не производились лишь при грубой некорригируемой медикаментозным лечением декомпенсацией функций гипотоламических структур или сопутствующих тяжелых соматических заболеваниях.
В определении показаний к хирургическому удалению аденом, выбору адекватному доступу важное значение имеет весь комплекс современных диагностических методик, решающее значение среди которых принадлежит КТ и МРТ. Ангиография показана для уточнения отношения опухоли к сосудам основания опухоли при латеральном ее расположении при подозрении на передний вариант хиазмы для исключения гигантской аневризмы. Предоперационная подготовка включала назначение накануне оперативного вмешательства стероидных гормонов, седативных препаратов. Операции производились микрохирургическим методом под эндотрахеальным наркозом на фоне дегидратации.
Для удаления опухоли применялся односторонний субфронтальный доступ, при котором нижний распил кости производился как можно ближе к краю надбровной дуги, что обеспечивало хороший обзор зрительных нервов, хиазмы, сонных артерий, стебля гипофиза и турецкого седла. Рисунок №1.
Бифронтальный доступ применялся гораздо реже, лишь при гигантских, распространяющихся в лобные доли, аденомах. Мы пользовались доступом из 4-х фрезевых отверстий (Коновалов А.Н.. Федоров С.Н.), два из которых накладывались у верхне-наружных углов орбит, непосредственно над хорошо прощупываемым костным гребешком у места прикрепления жевательных мыщц. Два других на 2-3 см кпереди от коронарного шва и на 2,5-3 см кнаружи по обе стороны от средней линии. Рисунок №2.
При латеральном распространении опухоли применялся лобно-височный доступ, при котором, в отличии от классического птерионального, костный лоскут формировался от середины лобной кости и включал значительную часть чешуи височной. Это обеспечивало доступ как субфронтально, так и со стороны височной ямки. Рисунок №3.
Птериональный доступ показан в случае префиксированной хиазмы, а также при распространении опухоли в кавернозный синус. Рисунок №4.
Расширенный орбито-зигоматико-лобно-височный доступ, позволяющий осуществить интра- и экстрадуральные манипуляции в области кавернозного синуса с минимальной ретракцией мозга нами использовался в единичных случаях.