Соколов А.Ф., Кадашев Б.А., Трунин Ю.К., Калинин П.Л., Алексеев С.Н., Шкарубо А.Н., Туркин А.М., Аксенова Л.И., Воронина И.А., Григорьев А.Ю.,
материалы Российской научной конференции «Вопросы оперативной микрохирургии и микрохирургической анатомии», Орен6ург, 1997 г. стр. 84.
Несмотря на расширение показаний к трансназосфеноидальным операциям значительная часть аденом гипофиза может быть радикально удалена только транскраниальным доступом. Как правило это больные с крупными и гигантскими аденомами гипофиза в далеко зашедшей клинической стадии развития заболевания с выраженной неврологической, нефроофтальмологической и эндокринологической симптоматикой.
За 10 лет (1984-1993 гг.) в 1 отделении НИИ НХ оперировано 1242 больных с использованием транскраниального доступа. Более чем у 1\4 их части (320 больных) были крупные и гигантские аденомы гипофиза. Большинство этих больных были в возрасте до 50 лет (мужчин 56%, женщин 44%). Чаще встречались пролактином и гормонально-неактивные опухоли, т.е. аденомы с относительно стертой клиникой заболевания.
Наиболее информативным методом диагностики аденом в настоящее время является аксиальная КТГ в сочетании с коронарными срезами и МРТ, определяющие многонаправленность экстраселлярного роста опухоли, ее отношения к церебральным структурам и желудочковой системе. (слайды №1,2, КТ и МРТ). АГ показана для уточнения отношения опухоли к сосудам основания мозга при латероселлярном ее росте, при подозрении на передний вариант хиазмы, для дифференциального диагноза с гигантскими аневризмами. (слайд №3 КТ и АГ).
Мы не определяли противопоказания к хирургическому лечению размерами опухоли, операция не производилась лишь при длительно существующей слепоте, при декомпенсации гипоталамодиэнцефальных функций, не корригируемых медикаментозным лечением, при наличии тяжелых соматических заболеваний.
Для удаления аденом в большинстве случаев достаточно одностороннего субфронтального доступа (слайд №4 схема). Бифронтальный и расширенный лобно-височный доступы применяются при очень больших опухолях, растущих в лобной или лобно-височной областях. (слайды № 5,6 — схема бифронтального доступа и КТ большой опухоли, распространяющейся в лобные доли, слайд №7,8 — расширенного лобно-височного доступа и КТ большой опухоли с латероселлярным ростом).
Опухоли, инвазирующие желудочковую систему удалялись транскаллезно-вентрикулярно, транскортико-вентрикулярным доступами, либо комбинации их с субфронтальным. (слайд № 9 — КТ больного с интравентрикулярной опухолью и схема доступа к опухоли комбинированным субфронтальным-транскортико-вентрикулярным доступом с широкой лобной трепанацией).
Обязательным условием операции удаления больших и гигантских аденом является микрохирургическая техника. Она обеспечивает щадящее выполнение всех этапов вмешательства с минимальной травматизацией жизненно важных церебральных сосудистых образований, расположенных вблизи опухоли. По нашим данным у 74% больных гигантские аденомы обрастали крупные базальные сосуды и зрительные пути.
Опухоли с супраселлярным распространением удалялись, как правило, через межневральное пространство (между зрительными нервами). При этом наиболее важным этапом является удаление расположенной субретрохиазмальной части опухоли, сдавливающей 3 желудочек и нередко распространяющейся ретроселлярно. (слайд №10 — схема доступа через межневральное пространство, слайд №11 — схема взаимоотношений эндосупраселлярной опухоли с церебральными образованиями. Слайды №12, 13, 14 — микрофото этапов операции: удаление супраселлярной части опухоли, состояние после удаления опухоли: виден стебель гипофиза, базиллярная артерия).
При параселлярном распространении аденомы ее удаление осуществляется через оптико-каротидный треугольник (слайд №16 — схема доступа через треугольник. Слайды №17, 18 — микрофото — до удаления опухоли, после удаления опухоли: видны зрительные нервы, сонная артерия и ее ветви, 3 нерв, в глубине — базиллярная артерия).
Нередко параселлярно растущая опухоль смещает медиально к зрительному нерву сонную артерию. В таких случаях она удаляется через латеро-каротидное пространство (слайд № 19).
Однако достаточно часто при таких аденомах приходится использовать последовательно все указанные выше доступы (слайд-схема № 20; слайды №21, 22 — микрофото во время операции: видны зрительные нервы, сонные артерии, оптикокаротидный треугольник и латерокаротидное пространство).
Опухоли, распространяющиеся избирательно в височную долю, удаляется доступом через сильвиеву щель.
Использование современных методов диагностики и особенно микрохирургической техники позволили существенно улучшить результаты лечения больных с гигантскими аденомами, многие из которых ранее считались неоперабельными. Прежде всего повысилась радикальность операций с 30-35% до 65-70%. На представленных слайдах №№ 23, 24, 25 — примеры радикального удаления гигантских аденом с разным направлением роста: в 3 желудочек, супрапараселлярным ростом и с ростом в боковой желудочек).
Улучшение зрения после операции отмечено у 65% больных, эндокринных функций у 19%. Активный продолженный рост, обусловленный, как правило, частичным удалением в 13-22% наблюдений. После неполного удаления опухоли или при гистологических признаках ее недоброкачественности целесообразно назначение лучевой терапии, которая почти вдвое снижает число рецидивов.
Однако в условиях расширения показаний к операциям при гигантских аденомах и повышения их радикализма сохраняется достаточно высокая послеоперационная летальность (18,4%). Почти у 40% умерших причиной летального исхода были кровоизлияния в остатки опухоли, внутричерепные гематомы и геморрагии в диэнцефальные отделы мозга. У 30% умерших — ишемические повреждения диэнцефально-стволовых и подкорковых структур. Наиболее сложным разделом хирургии больших и гигантских аденом гипофиза является лечение опухолей, врастающих в 3 желудочек и пещеристые синусы, что требует дальнейшей разработки новых хирургических доступов и совершенствовании техники их удаления